Приказ 190, приложение 4

                  

                        АКТ 00 АА 000000

          ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ

                      ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

                     «__» _________ ____ г.

 

Осмотр проведен __________________________________________________

               (должность, подразделение, звание, и., о., фамилия,

                     номер нагрудного знака сотрудника ГИБДД,

                              проводившего осмотр)

совместно с ______________________________________________________

__________________________________________________________________

проведен государственный  технический  осмотр транспортных средств

в:

__________________________________________________________________

                          (организация)

    При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Зарегистрировано  в  ГИБДД  ______________ единиц  транспортных

                                (количество)

средств.

2. Представлено   на   осмотр   ______________   единиц  следующих

                                 (количество)

транспортных средств:

 

N п/п	Марка, тип   транс- порт- ного  сред- ства	Мо-  дель, моди- фика- ция	Госу- дарс- твен- ный  реги- стра- цион- ный  знак	Иден- тифи- ка-  цион- ный  номер (VIN)	Идентификаци- онный (поряд- ковый произ-  водственный)  номер			Год вы- пус- ка	Зак- люче- ние о про- хож- дении госу- дарс- твен- ного тех- ни-  чес- кого ос-  мотра	Номер та- лона о   прохожде- нии госу- дарствен- ного тех- нического осмотра  или от-  метка об его изъя- тии
					дви- га- теля	ку- зо- ва  (ко- ляс- ки, при- це- па)	шас- си  (ра- мы)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

 

3. Прошло осмотр ____________ единиц транспортных средств.

                 (количество)

4. Не прошло осмотр ____________ единиц  транспортных  средств,  в

                    (количество)

том числе по причинам:

технической неисправности ____________ единиц;

                          (количество)

несоответствия конструкции требованиям нормативных правовых актов,

правил, стандартов  и  технических  норм  в  части,  относящейся к

обеспечению безопасности дорожного движения ____________ единиц.

                                            (количество)

5. Не   представлено   на   государственный   технический   осмотр

____________ единиц транспортных средств:

(количество)

 

N п/п	Марка, тип транспорт- ного      средства	Мо-   дель, моди- фика- ция	Государ- ственный регист- рацион- ный     знак	Причина непред- ставления тран- спортного сред- ства на осмотр	Отметка о сдаче  талона о прохож- дении государст- венного техничес- кого осмотра     (серия, номер)
1	2	3	4	5	6

 

Руководитель организации ___________ _________________________

                          (подпись)      (и., о., фамилия)

 

                                                              М.П.

 

Копию акта предъявить в военный комиссариат к ____________________

__________________________________________________________________

    (указать дату представления и адрес военного комиссариата)

Государственный инспектор безопасности дорожного движения ________

__________________________________________________________________

    (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,

                 подпись, личный номерной штамп)

 

                            «ЗАВЕРИЛ»

 

__________________________________________________________________

       (должность руководителя подразделения ГИБДД, звание,

                    и., о., фамилия, подпись)

 

М.П.    «__» _________ ____ г.