В Государственную инспекцию _______________________________________________

 

от _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

 

дата рождения _____________________, место рождения_________________________

 

(число, месяц, год)

 

(республика,

 

_________________________________________________________________________,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

 

проживающего(ей) _________________________________________________________,

 

(адрес места жительства, пребывания)

 

_________________________________________________________________________.

 

Паспорт      (иной документ,        удостоверяющий      личность)    серия _____________

 номер ___ выдан___________________________________________________________

(когда, кем)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с____________________________________________________________________

(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)

 

Водительское удостоверение серия _________ номер ______ категории ____________

 

выдано ___________________________________________________________________

 

(наименование подразделения и дата выдачи)

 

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

"    "_________________20 г. _________________________

 

(подпись)

 

 

Указанные данные и документы проверил.

 

От заявителя приняты: ______________________________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

"         "___________________ 20      г.

 

__________________________________/____________/___________________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

 

(оборотная сторона заявления)

 

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

 

__________________________________________________________________________

(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",

 

__________________________________________________________________________

"Документ", иных проверок)

 

__________________________________________________________________________

 

"   " ____________ 20 г. _______________/________________/______________________

 

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

 

Заключение должностного лица

 

__________________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

 

__________________________________________________________________________

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

 

__________________________________________________________________________

 

"     " __________ 20   г.______________ / ______________ / _______________________

 

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

 

Заявителю выдано:

 

водительское удостоверение серия _____________ номер __________ категории_____

 

временное разрешение серия __________________ номер __________

 

__________________________________________________________________________

 

"    "_________ 20  г. _________________ / _________________ / ___________________

 

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

 

Указанные документы получил(а) "    " ____ 20 г. ________________________________

 

(подпись)

 

                       

 

 

Joomla SEF URLs by Artio