|
В Государственную инспекцию _______________________________________________
|
|||||||||||
|
от _______________________________________________________________________, |
|||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|||||||||||
|
дата рождения _____________________, место рождения_________________________ |
|||||||||||
|
|
(число, месяц, год) |
|
(республика,
|
||||||||
|
_________________________________________________________________________, |
|||||||||||
|
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
|
|||||||||||
|
проживающего(ей) _________________________________________________________, |
|||||||||||
|
|
(адрес места жительства, пребывания)
|
||||||||||
|
_________________________________________________________________________.
|
|||||||||||
|
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия _____________ |
|||||||||||
|
номер ___ выдан___________________________________________________________ |
|||||||||||
|
(когда, кем)
|
|||||||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|||||||||||
|
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с____________________________________________________________________ |
|||||||||||
|
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)
|
|||||||||||
|
Водительское удостоверение серия _________ номер ______ категории ____________
|
|||||||||||
|
выдано ___________________________________________________________________ |
|||||||||||
|
|
(наименование подразделения и дата выдачи)
|
||||||||||
|
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________
|
|||||||||||
|
« «_________________20 г. _________________________ |
|||||||||||
|
|
(подпись)
|
|
|||||||||
|
Указанные данные и документы проверил.
|
|||||||||||
|
От заявителя приняты: ______________________________________________________
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________
|
|||||||||||
|
« «___________________ 20 г.
|
|||||||||||
|
__________________________________/____________/___________________________ |
|||||||||||
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
|||||||||||
|
(оборотная сторона заявления)
|
|||||||||||
|
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________ |
|||||||||||
|
(проставляются результаты проверок по АИПС «Водитель»,
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________ |
|||||||||||
|
«Документ», иных проверок)
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________
|
|||||||||||
|
« » ____________ 20 г. _______________/________________/______________________ |
|||||||||||
|
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
||||||||||
|
Заключение должностного лица
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________ |
|||||||||||
|
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________ |
|||||||||||
|
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________
|
|||||||||||
|
« » __________ 20 г.______________ / ______________ / _______________________ |
|||||||||||
|
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
||||||||||
|
Заявителю выдано:
|
|||||||||||
|
водительское удостоверение серия _____________ номер __________ категории_____
|
|||||||||||
|
временное разрешение серия __________________ номер __________
|
|||||||||||
|
__________________________________________________________________________
|
|||||||||||
|
« «_________ 20 г. _________________ / _________________ / ___________________ |
|||||||||||
|
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
||||||||||
|
Указанные документы получил(а) « » ____ 20 г. ________________________________ |
|||||||||||
|
|
(подпись)
|
||||||||||