В Государственную инспекцию _______________________________________________

от _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, место рождения_________________________

(число, месяц, год)

(республика,

_________________________________________________________________________,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) _________________________________________________________,

(адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________________.

Паспорт      (иной документ,        удостоверяющий      личность)    серия _____________

 номер ___ выдан___________________________________________________________

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с____________________________________________________________________

(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)

Водительское удостоверение серия _________ номер ______ категории ____________

выдано ___________________________________________________________________

(наименование подразделения и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

"    "_________________20 г. _________________________

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

"         "___________________ 20      г.

__________________________________/____________/___________________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

__________________________________________________________________________

(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",

__________________________________________________________________________

"Документ", иных проверок)

__________________________________________________________________________

"   " ____________ 20 г. _______________/________________/______________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

__________________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

__________________________________________________________________________

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

__________________________________________________________________________

"     " __________ 20   г.______________ / ______________ / _______________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия _____________ номер __________ категории_____

временное разрешение серия __________________ номер __________

__________________________________________________________________________

"    "_________ 20  г. _________________ / _________________ / ___________________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а) "    " ____ 20 г. ________________________________

(подпись)