Приказ 190, приложение 3

                  

                        АКТ 00 АА 000000

           ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

                     «__» _________ 199_ г.

 

Государственный  регистрационный знак ___ Идент. N (VIN) _________

Марка, модель __________ Предприятие-изготовитель ______________

Тип ________ Категория (A, B, C, D, прицеп-E) ___ Год выпуска ____

Модель, N двигателя _______ N шасси (рамы) _______________________

N кузова ____________________ Цвет _______________________________

Регистрационный документ _______________ серия _______ N _________

                          (наименование

                            документа)

Документ, подтверждающий право владения _________ серия ___ N ____

                                      (наименование

                                        документа)

Владелец _________________________________________________________

            (наименование юридического лица или и., о., фамилия

                             физического лица)

Адрес владельца транспортного средства ___________________________

                                      (юридический адрес или адрес

                                            физического лица)

Доверенное лицо __________________________________________________

                      (и., о., фамилия, адрес, серия, номер

                        доверенности, кем и когда выдана)

__________________________________________________________________

Зарегистрировано в _______________________________________________

                         (наименование подразделения ГИБДД)

Согласно путевому листу N ___ от «__» ______ 199_ г. выпуск в рейс

разрешил _________________________________________________________

                       (должность, и., о., фамилия)

Осмотр проведен __________________________________________________

                 (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,

                    фамилия, номер нагрудного знака сотрудника,

                                проводившего осмотр)

Обнаружены технические неисправности _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: _________ Эксплуатация запрещена _____________________

           (исправен,                          (форма запрещения

           неисправен)                           эксплуатации)

__________________________________________________________________

     (подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный

                         номерной штамп)

Акт получил ______________________________________________________

                (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца

                            или доверенного лица)

После устранения     неисправностей     необходимо     представить

транспортное средство на осмотр по адресу: _______________________

____________________________________, имея на руках настоящий акт.

Повторный осмотр проведен «__» ____ ____ г. Заключение ___________

                                                       (исправен,

                                                       неисправен)

Государственный инспектор безопасности дорожного движения ________

__________________________________________________________________

    (должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,

                 подпись, личный номерной штамп)

Талон о   прохождении   государственного   технического    осмотра

(государственные регистрационные знаки) __________________________

                                        (серия, номер талона, гос.

                                                рег. знака)

получил __________________________________________________________

             (и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или

                              доверенного лица)

Акт выдан для предъявления ______________________________________

 

                            «ЗАВЕРИЛ»

 

М.П.   «__» ________ ____ г. _____________________________________

                             (должность руководителя подразделения

                                ГИБДД, звание, и., о., фамилия,

                                            подпись)