АКТ 00 АА 000000
ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
«__» _________ 199_ г.
Государственный регистрационный знак ___ Идент. N (VIN) _________
Марка, модель __________ Предприятие-изготовитель ______________
Тип ________ Категория (A, B, C, D, прицеп-E) ___ Год выпуска ____
Модель, N двигателя _______ N шасси (рамы) _______________________
N кузова ____________________ Цвет _______________________________
Регистрационный документ _______________ серия _______ N _________
(наименование
документа)
Документ, подтверждающий право владения _________ серия ___ N ____
(наименование
документа)
Владелец _________________________________________________________
(наименование юридического лица или и., о., фамилия
физического лица)
Адрес владельца транспортного средства ___________________________
(юридический адрес или адрес
физического лица)
Доверенное лицо __________________________________________________
(и., о., фамилия, адрес, серия, номер
доверенности, кем и когда выдана)
__________________________________________________________________
Зарегистрировано в _______________________________________________
(наименование подразделения ГИБДД)
Согласно путевому листу N ___ от «__» ______ 199_ г. выпуск в рейс
разрешил _________________________________________________________
(должность, и., о., фамилия)
Осмотр проведен __________________________________________________
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,
фамилия, номер нагрудного знака сотрудника,
проводившего осмотр)
Обнаружены технические неисправности _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: _________ Эксплуатация запрещена _____________________
(исправен, (форма запрещения
неисправен) эксплуатации)
__________________________________________________________________
(подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный
номерной штамп)
Акт получил ______________________________________________________
(и., о., фамилия, подпись водителя, владельца
или доверенного лица)
После устранения неисправностей необходимо представить
транспортное средство на осмотр по адресу: _______________________
____________________________________, имея на руках настоящий акт.
Повторный осмотр проведен «__» ____ ____ г. Заключение ___________
(исправен,
неисправен)
Государственный инспектор безопасности дорожного движения ________
__________________________________________________________________
(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,
подпись, личный номерной штамп)
Талон о прохождении государственного технического осмотра
(государственные регистрационные знаки) __________________________
(серия, номер талона, гос.
рег. знака)
получил __________________________________________________________
(и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или
доверенного лица)
Акт выдан для предъявления ______________________________________
«ЗАВЕРИЛ»
М.П. «__» ________ ____ г. _____________________________________
(должность руководителя подразделения
ГИБДД, звание, и., о., фамилия,
подпись)