ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию _______________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу _______________________
Приложения: ______________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата __________________________
——————————————————————¬
¦ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦Дата и место рождения __________ Документ, удост. личность _____¦
¦________________________________ Проживающий ___________________¦
¦ (наименование, серия, номер, (субъект ¦
¦ когда, кем выдан) Федерации, ¦
¦__________________________________ Гражданство _________________¦
¦ район, населенный пункт, улица, ¦
¦ дом, корпус, квартира) ¦
¦ИНН (при наличии) ________________ Пол ____ Телефон ____________¦
L——————————————————————
——————————————————————¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ ¦
¦ ¦
¦Государственный регистрационный Номер кузова ___________________¦
¦знак __________________________ Цвет ___________________________¦
¦Идентификационный номер (VIN) _ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___/_____¦
¦_______________________________ Рабочий объем двигателя (куб.¦
¦_______________________________ см) ____________________________¦
¦Марка, модель _________________ Разреш. max масса, kg __________¦
¦Тип ТС ________________________ Масса без нагрузки, kg _________¦
¦Орг.-изготовитель _____________ Паспорт ТС _____________________¦
¦Категория (A, B, C, D, прицеп — (серия, номер, дата ¦
¦Е) ____________________________ выдачи) ¦
¦Год выпуска ___________________ Регистрационный документ _______¦
¦Модель, номер двигателя _______ ________________________________¦
¦_______________________________ (наименование рег. документа, ¦
¦Номер шасси (рамы) ____________ серия, номер, дата выдачи) ¦
¦ Стоимость _________________ руб.¦
L——————————————————————
——————————————————————¬
¦ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <1> ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность __¦
¦_______________________________________ Проживающий ____________¦
¦ (наименование, серия, номер, когда, (субъект ¦
¦ кем выдан) Федерации, ¦
¦______________________________________ Телефон _________________¦
¦ район, населенный пункт, улица, дом, ¦
¦ корпус, квартира) ¦
¦Доверенность ___________________________________________________¦
¦ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его ¦
¦ наличии)) ¦
L——————————————————————
«__» _____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________
———————————
<1> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не
является собственником.
(оборотная сторона заявления)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный Орг.-изготовитель ________________
знак __________________________ Категория (А, В, С, D, прицеп — Е)
Идентификационный номер (VIN) _ __________________________________
_______________________________ Год выпуска ______________________
Марка, модель _________________ Модель, номер двигателя __________
_______________________________ Номер шасси (рамы) _______________
_______________________________ Номер кузова _____________________
_______________________________ Цвет _____________________________
Результат осмотра ________________________________________________
Госинспектор _________________________/__________________________/
(подпись) (фамилия)
Проведена проверка по базе АИПС «Автопоиск — Розыск», «Документ»,
«ФР-Оповещение» и другим системам (указать системы)
__________________________________________________________________
(результат, дата, время)
_______________________________________________/_____________/
(подпись должностн. лица, провод. проверку) (фамилия)
ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
______________________________________________ серия ______ N ____
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки _________________________ количество _______
Паспорт транспортного средства серия _______ N ___________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки «ТРАНЗИТ» _______________________ количество _______________
Квитанции N ______________________________________________________
Страховой полис __________________________________________________
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем ________________________
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или
об отказе в производстве регистрационного действия _______________
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в
производстве регистрационного действия от _______ 20__ г. N ______
«__» __________ 20__ г. ____________________
(подпись)
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
___________________________________________ серия _____ N ________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки _________________ Знаки «ТРАНЗИТ» __________
Паспорт транспортного средства серия _______________ N ___________
Иные документы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя в получении ___________/_____________/
(подпись) (фамилия)
«__» _________ 20__ г. Инспектор _______________/___________/
(подпись) (фамилия)