N N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Место жительства (пребывания)

Основание выдачи (серия, N документа, кем и когда выдан)

На управление какими категориями транспортных средств выдано удостоверение

1

2

3

4

5

6

Серия и N водительского удостоверения

Серия и N временного разрешения

Дата выдачи

N протокола

Расписка в получении

Примечание

7

8

9

10

11

12