ОБРАЗЕЦ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

В Госавтоинспекцию _______________________________________________

                    (наименование регистрационного подразделения)

__________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

_____________________________________________ ИНН ________________

Юридический адрес ________________________________________________

                    (субъект Федерации, район, населенный пункт,

____________________________________________ телефон _____________

        улица, дом, корпус, квартира)

представляя нижеследующие документы, просит ______________________

__________________________________________________________________

Приложения: ______________________________________________________

Служебные отметки военного комиссариата __________________________

 

-----------------------------------------------------------------¬

¦                СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                ¦

¦                                                                ¦

¦Государственный регистрационный Номер кузова ___________________¦

¦знак __________________________ Цвет ___________________________¦

¦Идентификационный номер (VIN) _ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___/_____¦

¦_______________________________ Рабочий объем двигателя    (куб.¦

¦_______________________________ см) ____________________________¦

¦Марка, модель _________________ Разреш. max масса, kg __________¦

¦Тип ТС ________________________ Масса без нагрузки, kg _________¦

¦Орг.-изготовитель _____________ Паспорт ТС _____________________¦

¦Категория (A, B, C, D, прицеп -             (серия, номер, дата ¦

¦Е) ____________________________                    выдачи)      ¦

¦Год выпуска ___________________ Регистрационный документ _______¦

¦Модель, номер двигателя _______ ________________________________¦

¦_______________________________   (наименование рег. документа, ¦

¦Номер шасси (рамы) ____________    серия, номер, дата выдачи)   ¦

¦                                Стоимость _________________ руб.¦

L-----------------------------------------------------------------

 

-----------------------------------------------------------------¬

¦                   ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА                   ¦

¦                                                                ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                    (фамилия, имя, отчество)                    ¦

¦Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность __¦

¦_______________________________________ Проживающий ____________¦

¦  (наименование, серия, номер, когда,                 (субъект  ¦

¦              кем выдан)                             Федерации, ¦

¦______________________________________ Телефон _________________¦

¦ район, населенный пункт, улица, дом,                           ¦

¦          корпус, квартира)                                     ¦

¦Доверенность ___________________________________________________¦

¦                (когда, кем выдана, номер в реестре (при его    ¦

¦                                   наличии))                    ¦

L-----------------------------------------------------------------

 

"__" _____________ 20__ г.        Подпись заявителя ______________

 

                                     (оборотная сторона заявления)

 

                СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ

 

                     Заключение госинспектора

 

    Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

 

Государственный регистрационный Орг.-изготовитель ________________

знак __________________________ Категория (А, В, С, D, прицеп - Е)

Идентификационный номер (VIN) _ __________________________________

_______________________________ Год выпуска ______________________

Марка, модель _________________ Модель, номер двигателя __________

_______________________________ Номер шасси (рамы) _______________

_______________________________ Номер кузова _____________________

_______________________________ Цвет _____________________________

 

Результат осмотра ________________________________________________

 

Госинспектор _________________________/__________________________/

                   (подпись)                    (фамилия)

 

Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск -  Розыск", "Документ",

"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)

__________________________________________________________________

                     (результат, дата, время)

_______________________________________________/_____________/

  (подпись должностн. лица, провод. проверку)     (фамилия)

 

                       ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

______________________________________________ серия ______ N ____

  (наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________________ количество _______

Паспорт транспортного средства серия _______ N ___________________

                    (документ, удостоверяющий право собственности)

Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество _______________

Квитанции N ______________________________________________________

Страховой полис __________________________________________________

                  (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)

Иные документы, представленные заявителем ________________________

Заключение должностного  лица  Госавтоинспекции о производстве или

об отказе в производстве регистрационного действия _______________

Заявителю выдан   мотивированный  письменный  ответ  об  отказе  в

производстве регистрационного действия от _______ 20__ г. N ______

 

"__" __________ 20__ г. ____________________

                             (подпись)

 

                         ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ

 

___________________________________________ серия _____ N ________

 (наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________ Знаки "ТРАНЗИТ" __________

Паспорт транспортного средства серия _______________ N ___________

Иные документы ___________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Подпись заявителя в получении ___________/_____________/

                               (подпись)    (фамилия)

 

"__" _________ 20__ г.      Инспектор _______________/___________/

                                         (подпись)     (фамилия)